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诉讼案例十二:体检报告告知不全,保险公司也不是想拒赔就能拒赔

消费者投保健康险时,往往面临如实告知,保险公司都是轻核保重核赔,客户投保时不会很严格,但是理赔时会严格审核,那么保险公司真的可以轻易的以消费者没有如实告知就拒赔解除合同吗?也有例外

一、案例还原

2014年6月,陆女士投保泰康重大疾病保险,保额20万,在个人寿险投保单询问事项中,询问是否在过去2年内是否做过如下检查(如果有体检,告知时间、地点、原因和结果等)(陆女士勾选:是,写明了2013年有过一次体检时间地点和医院

保险公司健康告知询问中:询问被保人是否患有或接受治疗过如下疾病,如甲状腺或甲状旁腺疾病等,(陆女女勾选:否,表示没有异常)

注意:体检报告外科检查:未见异常;超声波诊断   :甲状腺右叶结节,建议定期复查,外科随诊。

2015年1.26日,陆女士被诊断为右侧甲状腺癌,申请理赔。

泰康人寿以陆女士投保前已经有右侧甲状腺结节,没有如实告知为由,拒绝理赔,但退还所交保费。(保险公司认为陆女士投保时未说体检异常,因此保险公司没有调取体检报告。)

二、法院判决

上海市浦东新区人民法院认为:

1、投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人,而是让其协助投保人搜集相关信息,弥补信息不对称。

2、陆女士体检报告中外科检查和超声波检查结果不一致,陆女士告知时存在难以把握的情况,无法认定为未如实告知,且主动告知体检适宜,并无隐瞒之意。

3、保险公司应尽到审核义务,但是没有进行核实。

因此:一审判决泰康人寿无权解除合同,且需赔付重疾保险金。泰康人寿不服继续上诉,二审维持原判,驳回上诉。

三、案件思考

保险公司喜欢以没有告知为由拒绝理赔,但是我们仔细观察过去所有带病投保但是最终却赔了的案例发现,带病投保能理赔,一般符合两个特点:

1、投保人并没有恶意隐瞒事实,所做的往往是常人的正常决定;

2、保险公司自身有过错(比如消费者如实告知,但是业务员未如实反映;发生案件,保险公司没有及时调查导致证据缺失,承担举证不利责任;保险公司合同解除权到期消灭等)

消费者既要尽如实告知的义务,也要维护自己的合法权益

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