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日常生活中，很多人说重疾险是拿钱治病，确诊约定疾病，拿到理赔款，可以垫付医药费，可以去国外更好医院治疗，可以补充营养费和家庭开支，重疾险设计初衷虽好，但是现实中重疾理赔款并不是那么容易拿得到，必须符合疾病定义才能赔，有时候确诊疾病跟合同约定疾病差之毫厘，结果大不相同。
一、案件还原
王先生1998年12月投保国寿重大疾病保险定期保险，保额13万，保障期限38年，年交保费1839元。（保10类重疾，保至70岁返保费）
2004年9月，王先生到北京阜外医院检查、住院，并接受开胸手术，手术内容包括：主动脉瓣手术。
2004年9.28日王先生像国寿申请理赔，保险公司拒赔，原因是主动脉瓣不属于合同约定范围，王某因此诉诸法律解决。（保单上说的是保主动脉手术）
二、相关材料
1、国寿重大疾病定期保险条款规定主动脉手术定义是：
“指接受胸、腹主动脉手术、分割或切除主动脉瘤，但胸或腹主动脉的分支除外”
注意：王某因为：风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全、肺动脉高压、心功能二级接受治疗，并接受二尖瓣、主动脉瓣置换术。
2、国寿请北京阜外医院心血管外科主任、教授和博导孙立忠出具专家鉴定意见书，专家结合王先生就诊情况和国寿重疾险疾病定义后，认为二尖瓣、主动脉瓣替换术不属于主动脉手术，该意见书加盖有中国医师协会公章。
三，案件判决
朝阳区人民法院一审判决法院认为：
1、国寿根据《系统解剖学》对主动脉和主动脉瓣的描述和专家对于主动脉瓣手术不属于主动脉手术的鉴定意见书可以看出，保险公司疾病定义在理解和解释上不存在不清楚的问题，保险公司尽到了明确说明的义务。
2、认为王某以保险公司合同中未将主动脉瓣手术写入合同免责条款，未将主动脉瓣收入在其注解中与胸或腹主动脉的分支一并除外，理由不成立，不予采纳。
因此一审驳回王某诉讼请求，王某不服继续上诉。
北京市第二中级人民法院二审判决主要认为：
1、认为根据主动脉瓣手术不属于主动脉手术的鉴定意见和《系统解剖学》的定义，主动脉瓣手术不属于主动脉手术的结论成立。
2、王某认为双方对于合同条款关于主动脉手术的理解不一致，基于保险合同是格式合同，应做出不利于保险公司的解释，法院不予认可。
因此，法院认为原审法院判决认定事实清楚，处理并无不当，应予以维持原判，王某的诉讼请求不能成立，本判决为终审判决。
四、案件思考
通过这个案件无论是对消费者还是业务员，都要知道的就是：
1、重疾险绝不是简单的确诊即赔，而是有非常明确的疾病定义要求和范围限制。
如太平福禄康瑞2018关于主动脉手术的定义要求：
再看看太平洋保险金诺人生2018重疾险关于主动脉手术的定义：
2、对于消费者来说投保重疾险需附加医疗险和百万医疗险，因为医疗险不管疾病定义，只要是疾病（先天性除外）或意外，以住院作为赔付条件，理赔门槛极低，可以有效避免拒赔情况。
3、发生就诊疾病与合同约定疾病有区别，保险公司拒赔，消费者有异议，那就记住《保险法》第31条：
“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保人或受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保人和受益人的解释。其中不利解释原则应当是在适用文义理解、目的理解、通常理解等解释原则后仍然有两种理解原则时适用。”
注意：通过其他判例发现：只有医学或其他解释能够证明保险公司疾病定义有歧义，才有可能做出有利于被保人的解释或判决。
看品方法内容中如有提及保险产品信息仅供参考，具体请以保险公司官方正式条款为准；如有涉及信息准确性偏差，请点击此处联系我们。
