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诉讼案例九:高原反应属于医学疾病,意外险正常情况下可以赔吗?

意外险是日常生活中的重要险种,很多人出去旅游或经常开车都会买个意外险以防万一,虽然保险条款中明确说明意外是指:突然发生的、来自外部的、非本意的、非疾病的客观原因导致的伤害,但是这个定义还是有点抽象,生活中有人遇到去高原旅行,因为高原反应身故,医学诊断认为高原反应是疾病,保险公司说这是疾病身故不属于意外,这种说法法院认可吗?看个案例

一、案件还原

2016年2月,袁先生为自己投保中国人寿吉祥卡D(国寿绿舟意外伤害保险保额16万,保险期间一年。

2016年4.27日袁先生在西藏尼玛县出行高原反应综合征,在转院至当地县医院途中死亡,其妻子向中国人寿申请意外险理赔被拒赔,原因是不属于意外伤害。

注意:医学中将高原反应定义为:对高原环境适应能力不足引起以缺氧为突出表现的一种疾病。

此外:由于医院明确袁先生是高原反应导致的身故,死因很明确,其家人也就并没有保存尸体进行解剖,国寿后来认为其家人没有保存尸体分析死因,应当承担法律责任,看看法院后面是如何认定的。

二、法院判决

成都市新津县人民法院认为:

1、只有死因不明情况下才需要通过解剖等手段对死因进行进一步确认,而袁某死因非常明确,且解剖是对尸体的损伤,属于二次伤害,对亲属来说是一种伤害,因此没有保存尸体并不需要承担法律责任。

2、法院认定造成袁某死亡的客观事件是高原恶劣的缺氧环境,完全符合意外险所要求的突然发生的、非本意的、非疾病的几种约束条件,因此袁某的死亡属于意外伤害导致的死亡。

因此,法院判决保险公司需赔付意外伤害保险金16万元,保险公司不服继续上诉。

四川省成都市中级人民法院认为:

造成袁某死亡的原因是高原空气稀薄、大气压力降低、氧气含量减少等外部因素导致,而高原反应是意外伤害的结果而非致害原因。

因此,二审法院认为:袁某死亡符合保险合同中意外伤害的定义,一审判决认定事实清晰,适用法律正确,维持原判,保险公司需给付理赔款

三、案件启示

1、高原反应身故属于意外身故,既然意外身故可以赔,意味着因为高原情况导致意外受伤,意外医疗也可以赔。

2、保险责任事故认定中近因原则很重要,就是导致结果最直接的原因是判断事故性质的重要因素。

3、只有死因不明的情况下,才需要解剖明确死因;如果遇到死因不明事件,擅自处理尸体造成无法判断死因,可能承担举证不利责任。

4、意外伤害可以赔因为高原情况导致的事故,但是如果保险公司在意外险免责条款中明确约定不可以赔,那就另当别论,所以消费者投保意外险时留意免责条款范围:

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