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诉讼案例三:猝死属于疾病,法院为何破例判意外险可以赔?

日常生活中,一般事实清晰,责任明确的保险事故,理赔都会非常快,但是很多时候根据现有的技术手段或方法很难去判别的事故,比如自驾溺亡,到底是司机故意自杀还是真的意外身故,有时候就存在争议。

本期分析的是一位客户投保意外险,结果在台阶上摔下时死亡,医学死亡证明为猝死,保险公司认为猝死是疾病,意外险自然不能赔,但法院为何最后认定意外险必须赔呢?

一、案件还原

2013年2月5号,深圳胡某投保国寿绿舟意外伤害保险20万保额|+意外医疗4000保额+意外伤害定额给付医疗7200保额+国寿航空意外伤害保险B款20万保额,保费200元,保险期间1年。

2013年4.14号,胡某因小区停水,从家中提水桶下楼提水,下午6.45分时,走到楼栋外台阶时,不慎从台阶上摔倒,流血不省人事,送到西乡人民医院抢救,同日20时37分,胡某抢救无效去世。4.17日胡某火化。

(注意:胡某家人在当晚8点25分至9点,三次向保险公司报案,家人及时报案履行了义务)

西乡人民医院出具《医学死亡证明》及《深圳市死亡医学证明书》显示:

A,直接导致死亡的疾病或情况为猝死;

B,引起猝死的疾病或情况为特重型颅脑损伤;

C,引起特重型颅脑损伤情况为头皮裂伤。

注意:这个结论有点拗口,但是结论为猝死

二,案件理赔

2013年5.2日胡某家属向保险公司申请理赔,保险公司在5.15日做出拒绝给付保险金通知书,原因在于其医学死亡证明显示猝死,猝死属于疾病,不在意外险保障范围内,认为没有证据显示是意外导致。

胡某家属如实诉诸法律,请求判决保险公司需理赔,且承担诉讼费用。

三、法院判决

法院根据两点做出判决:

1、2013年8.6号深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具《关于胡某死亡原因的情况说明》,称受流塘派出所委托于2013.4.14日对胡某进行体表尸体检验,认为死者胡某的死亡原因不排除此次跌倒为诱因,导致其猝死。

2、法院认为胡某家属及时报案、且积极举证,完成了原告的举证责任;而保险公司也有进一步举证义务,作为专业保险机构,在接到保险事故时负有现场勘察核定义务,但没有至现场勘查,也没有及时对死亡提出异议,导致尸体火化后无法查明死因,保险公司需承担举证不能的法律后果。

因此,深圳福田区人民法院判决保险公司需承担理赔责任,赔付意外伤害保险金20万,且要承担诉讼费用。

四、案件启示

1、不光上述案例,通过其他类似案例对比发现,越是存在争议的案件审理中,哪一方要是导致能够判定事实的关键证据缺失或者举证不利,往往需承担不利后果。

2、近因原则对于判定事故性质具有重要作用。发生事故判定到底是意外还是疾病,可以依据近因原则,就是导致事故最直接、最接近的原因,案例中出具的情况说明,说明死者胡某不排除因为跌倒导致后果,对于法院判决起到了一定作用。

3、正常情况下,猝死属于疾病,意外险不赔猝死,一般意外险免责范围中都会有如下规定:

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